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1 TB/HIV双向筛查时代妙技
1.1 在HIV感染者/AIDS患者中开展行径性结核病/结核感染筛查
现在WHO保举用于HIV感染者/AIDS患者行径性结核病筛查的门径有结核病症状筛查、CXR、C-响应卵白（C-reactive protein，CRP）查验、尿脂阿拉伯甘霖聚糖抗原侧流免疫检测（lateral flow urine lipoarabinomannan assay，LF-LAM）以及结核分枝杆菌分子快速会诊门径[14]。我国职责本质决策中还要求关于HIV感染者/AIDS患者依期进行结核病病原学查验[11，12]。
1.1.1 结核症状筛查
我国关于感染HIV病毒的东谈主群（people living with HIV，PLHIV）的结核症状筛查主要基于门诊随访时的问卷造访，筛查症状包括：咳嗽、咳痰抓续2周以上、痰中带血、反复发烧抓续2周以上、反复夜间出汗、无法评释的体重彰着下跌、闲居容易疲劳或呼吸片时、淋奉承肿大。WHO在2011年的指南中开动保举在PLHIV中罗致4种症状（咳嗽、发烧、体重削弱、冷汗）进行结核筛查[18]。一项Meta分析指出，WHO保举的4中症状筛查（WHO's recommended four-symptom screening，W4SS）在使用抗逆转录病毒诊治（anti-retroviral therapy，ART）的东谈主群中灵巧度为51.0%（28.4%~73.2%），特异度为70.7%（47.8%~86.4%），在未接受ART的东谈主群中灵巧度擢升到89.4%（83.0%~93.5%）而特异度裁汰至28.1%（18.6%~40.1%）[19]。一项在我国四川省布拖县进行的干系接头也得出相似论断（灵巧度69.03%，特异度34.31%）[20]。此外，针对10岁以下儿童PLHIV，WHO提议罗致包含现在咳嗽、发烧、体重增长安宁和是否为结核病患者密切战争者的四项内容进行结核筛查。一项在非洲6个高TB/HIV背负国度会诊儿童和青少年PLHIV进行接头自大，罗致WHO保举的筛查门径灵巧度和特异度永诀为61.2%（58.4%~64.0%）和88.8%（88.7%~88.9%）。尽管症状筛查灵巧度较低，它的上风也十分彰着：其门径方便易行、价钱便宜、不受实验室条目的规章，在资源有限的情况下仍可算作初筛妙技，或者算作组合筛查妙技的第一步，以从简卫生资源。
1.1.2 胸部影像学查验
胸部影像学查验是筛查、会诊或排斥行径性肺结核的遑急妙技之一。胸部影像学查验包括胸部X片、胸部CT断层扫描等，是普及性较广的一种检测妙技。由于X射线对东谈主体存在一定伤害，可能影响儿童滋长发育，因此一般不提议妊妇、15岁以下儿童等东谈主群罗致此项查验。有接头指出在PLHIV中同期愚弄CXR与症状筛查，组合筛查的灵巧度可达93%[14]，因此WHO保举用于排斥行径性肺结核或算作进一步查验的转诊依据。
1.1.3 结核细菌学查验
结核细菌学查验是会诊行径性肺结核的遑急检测门径，主要包括痰涂片和痰培养[21]，临床上普通用于一般东谈主群肺结核的会诊和辩认会诊。在我国《时代指南》中将痰细菌学查验算作HIV感染者/AIDS患者结核筛查的必须妙技，在症状筛查阳性之后或与症状筛查、CXR同期进行，算作排斥或确诊结核的依据。现在尚无其他检测妙技能代替痰培养算作结核实验室确诊的“金轨范”。结核细菌学检测对实验室仪器诞生、场面和时代东谈主员智力要求较高，一般仅结核病定点医疗机构和大型详尽性病院具备开展干系检测的条目和智力。
1.1.4 快速分子生物学查验
跟着核酸检测时代的飞速发展，快速分子生物学检测已普通愚弄于结核病会诊，海外接头自大其在HIV感染者/AIDS患者中开展结核筛查也具有较高的灵巧度和特异度[22]。但值得扫视的是，快速分子生物学检测用于结核病筛查时存在一定假阳性比例，因此在东谈主群筛查时使用快速分子生物学检测，当驱散为阳性时必须进一步查验以辩认会诊[14]。现在我国时代轨范仅要求在疑似或确诊行径性肺结核患者中开展快速分子生物学检测，以擢升病原学阳性检出率、加速耐药患者检出效率，尚无愚弄其算作筛查妙技的接头报谈。现在已有便携式快速分子检测诞生，使快速分子生物学即时检测（point-of-care testing，POCT）成为可能，进一步擢升了检测时效性[23]。我国尚未引进该项时代。
1.1.5 C-响应卵白查验
CRP是一种非特异性的炎性标记物，与机体的感染或应激现象干系。CRP检测方便、价廉、易操作，是POCT的常用形势，普及性高。接头指出CRP在成东谈主及青少年HIV感染者的总共亚东谈主群中，灵巧度与症状筛查独特而特异度不低于症状筛查。一项针对流动东谈主口中HIV感染者结核筛查的Meta分析指出，CRP的灵巧度与症状筛查相似，而特异度略高于单独使用W4SS或CXR[24]。一项在南非开展的接头比较了CRP永诀取＞5 mg/L和＞10 mg/L算作界值时的灵巧度和特异度，发现当界值采用＞5 mg/L时灵巧度与症状筛查相似，且阴性瞻望值可达97.3%[25]。因此WHO保举将CRP（以＞5 mg/L为界值）与症状筛查鸠集愚弄，算作TPT开动前评估患者是否存在行径性结核病的参考主见[8]。现在CRP干系接头主要来自非洲地区，将CRP检测算作结核筛查妙技尚未在我国得到愚弄，其灵巧度和特异度有待进一步接头考据和评估。
1.1.6 尿脂阿拉伯甘霖聚糖抗原侧流免疫检测
脂阿拉伯甘霖聚糖（lipoarabinomannan，LAM）是存在于结核分枝杆菌（Mycobacterium tuberculosis，MTB）细胞壁名义的一类多糖，具有高度免疫调整活性，是结核分枝杆菌的一种特异性抗原，粗略参与宿主与病原体的互相作用[26]。LF-LAM通过检测尿液中的LAM判断机体是否患有结核病，不仅不错检出行径性肺结核，也可检测肺外结核。它也有POCT试剂盒，操作浅薄、方便，相较于传统ELISA门径，免去繁琐的样品前处理过程，出驱散速率更快。一项系统综述暗意，LF-LAM在HIV感染者/AIDS患者，尤其是在CD4+淋巴细胞（简称“CD4细胞”）计数低（≤100个/μL）的患者中，会诊行径性TB的灵巧度更高[27]。因此WHO保举LF-LAM可赞成用于有结核病症状的HIV感染者/AIDS患者或严重免疫阻碍AIDS患者的TB筛查[8，17]。我国尚未引进该项时代。
1.1.7 结核感染查验
在线测速WHO和我国保举用于HIV感染者/AIDS患者LTBI筛查的门径有结核菌素皮肤试验（tuberculin skin test，TST）、γ-侵犯素开释试验（interferon-gamma release assay，IGRA）和基于结核分枝杆菌抗原的皮肤试验（Mycobacterium tuberculosis antigen-based skin test，TBST）。传统TST使用普通，价钱便宜，无需成心仪器，合适大界限现场东谈主群筛查，关联词易受卡介苗（Bacillus Calmette-Guérin，BCG）接种和非结核分枝杆菌（nontuberculosis Mycobacteria，NTM）感染等影响，特异性较低[28]。IGRA通过检测结核分枝杆菌特异性抗原（ESAT-6和CFP-10）刺激T细胞产生的γ-侵犯素来判断是否存在结核感染，与TST比拟，特异性高，不受BCG接种和大大批NTM感染的侵犯，关联词价钱较高，需成心仪器、诞生，操作也相对复杂[29，30]。TBST是一种新式结核感染检测时代，其旨趣罗致结核分枝杆菌特异性抗原（ESAT- 6和CFP-10）的重组结核杆菌会通卵白进行皮肤试验，以诱发特异的迟发性变态响应来辩认结核感染现象[31，32]。WHO对现在已有的3种TBST（C-TST，亦称EC，中国；Cy-Tb，印度；Diaskintest，俄罗斯）进行详尽评估后觉得，TBST的灵巧度和TST、IGRA独特，特异性与IGRA独特、高于TST[30]，但我国尚无TBST在HIV感染者/AIDS患者中愚弄的接头报谈。需要扫视的是，感染检测基于免疫学门径，在免疫功能损害的前提下均有一定概率出现假阴性，同期低CD4细胞计数又与结核感染存在干系性。针对此种景色，好意思国疾病适度中心（CDC）提议第一次LTBI筛查阴性且未接受TPT的严重免疫阻碍AIDS患者，如CD4细胞计数<200/μL，应在启动ART免疫功能得到重建（CD4细胞计数≥200/μL）后再次进行LTBI筛查[33]。
1.2 在TB患者中开展HIV筛查
与普通东谈主群相似，在行径性结核患者中进行HIV筛查的门径主如若抗体检测，包括HIV抗体筛查试验和HIV补充试验[34，35，36]。
1.2.1 HIV抗体筛查试验
HIV抗体筛查试验门径方便、可及性高、价钱便宜，已算作各级医疗机构惯例检测形势。常用的检测门径有酶联免疫吸附试验、化学发光或免疫荧光试验、免疫凝集试验等。结防机构医务东谈主员应主动向患者提供HIV检测与筹商。在动员结核病患者作念HIV抗体检测时应效力“知情不拒却”的原则，在检测前见告患者检测形势和检测主见，患者不错拒却检测。如患者拒却接受HIV抗体检测，应在后续诊治随访时再次动员患者接受HIV抗体检测。
1.2.2 HIV补充试验
在抗体筛查试验驱散为有响应后，应立即进行补充试验，包括抗体确证试验和核酸试验。抗体确证试验是熟谙的检测时代，包括免疫思路试验、条带/线性免疫试验、免疫层析试验等。频年来，HIV核酸检测时代阻挡发展，主要用于高危袒露或者可能袒露者的检测以及有早期HIV感染症状者的检测，关于抗体尚未出当前的急性期有高度敏锐性和特异性。由于袒露前/后用药可阻碍病毒复制，导致HIV核酸检测驱散呈阴性，因此关于抗体初筛阳性而核酸检测驱散阴性的样本，应作念抗体确证试验[37]。
2 加强TB/HIV双向筛查的步调提议
2.1在HIV感染者/AIDS患者中开展行径性结核病筛查和结核感染筛查
本共鸣详尽《中国结核病防治职责时代指南》[38]、《中国社区肺结核主动筛查循证指南》[39]、WHO和其他国度干系指南的提议[8，17，33]，并联结我国骨子情况，给出保举筛查决策，各地可凭据骨子情况罗致不同筛查政策的组合，以达到最猛进程从简卫生资源，擢升筛查效率的主见。保举主见包括保举1~保举10。
2.1.1 保举1性爱娃娃
关于新确诊HIV感染者/AIDS患者，在确诊时应进行结核症状筛查、CXR查验和病原学检测；在排斥行径性结核病后，应进行LTBI筛查并进行抗结核退守性诊治评估。
2.1.2保举2
关于随访贬责的HIV感染者/AIDS患者，在每次随访或入院时应进行结核病症状筛查；具有任何结核病症状者，须进行CXR和/或CRP查验。
2.1.3 保举3
关于随访贬责的HIV感染者/AIDS患者，无论有无结核病症状，每年应进行一次CXR查验和/或结核病病原学查验。
2.1.4 保举4
具有任何结核病症状和/或CXR驱散特殊和/或CRP检测驱散＞5 mg/L的HIV感染者/AIDS患者，须进行结核病原学查验，优先进行快速分子生物学查验。保举主见证据：针对具有任何结核病症状和/或CXR驱散特殊和/或CRP检测驱散＞5 mg/L的HIV感染者或AIDS患者，应进行结核病病原学查验，本共鸣依据WHO指南，优先保举进行快速分子生物学查验。
2.1.5 保举5
关于入院的HIV感染者/AIDS患者，如场地病房中结核患病率>10%，无论有无结核病症状、CXR、CRP筛查驱散何如，均应进行快速分子生物学查验。
2.1.6 保举6
近期有行径性肺结核患者战争史的HIV感染者/AIDS患者，应按照肺结核密切战争者要求进行行径性结核筛查和随访查验；在排斥行径性结核病后，可依期进行LTBI筛查；
2.1.7保举7
反复或正袒露于行径性结核高危身分（如羁押东谈主员、在相聚环境中职责/生计的东谈主员）的HIV感染者/AIDS患者，应依期进行行径性结核筛查；在排斥行径性结核病后，可依期进行LTBI筛查。
2.1.8 保举8
关于具有肺外结核干系临床阐述的HIV感染者/AIDS患者，应针对可能的结核发生部位进行筛查。
2.1.9 保举9
在排斥行径性结核病的前提下，保举有条目的地区对随访的HIV感染者/AIDS患者进行系统性LTBI筛查；
2.1.10 保举10
严重免疫阻碍的AIDS患者（CD4细胞计数<200/μL），如LTBI筛查阴性，且未接受TPT，在启动ART免疫功能得到重建（CD4细胞计数≥200/μL）后，可再次进行LTBI筛查。
筛查历程详见图1~图4。
图1 在HIV感染者/AIDS患者中开展行径性结核病筛查和结核感染筛查（新会诊时）历程
Figure 1 Flow Chart of Screening for active TB and TB infection among PLHIV (in first diagnosis)
图2 在HIV感染者/AIDS患者中开展行径性结核病筛查和结核感染筛查（每次门诊随访或入院时）历程
Figure 2 Flow Chart of Screening for active TB and TB infection among PLHIV (in each outpatient visit or hospital admission)
图3 在HIV感染者/AIDS患者中开展行径性结核病筛查和结核感染筛查（每年至少1次）历程
Figure 3 Flow Chart of Screening for active TB and TB infection among PLHIV (at least once per year)
图4 在HIV感染者/AIDS患者中开展行径性结核病筛查和结核感染筛查（近期有行径性肺结核患者战争史或反复或正袒露于行径性结核高危身分）历程
Figure 4 Flow Chart of Screening for active TB and TB infection among PLHIV (with recent exposure history to active TB patients or repeated or ongoing exposure to risk factors of active TB)
2.2在疑似/确诊肺结核患者和肺外结核患者中开展HIV筛查
本共鸣详尽了《中国结核病防治职责时代指南》《东谈主类免疫弱势病毒感染/艾滋病团结结核分枝杆菌感染诊治众人共鸣》[34]提议，参考其他国度同类指南[33]保举，并联结我国骨子情况给出保举筛查决策。保举主见包括保举11~保举13。
2.2.1保举11
新会诊的各型行径性结核病患者须在抗结核诊治开动前进行一次HIV筛查。
2.2.2 保举12
在治结核病患者如出现HIV干系症状、体征或具有HIV感染干系流行病学史，可按需进行HIV筛查。
2.2.3保举13
在新会诊的疑似肺结核病患者中进行HIV筛查。初步HIV抗体筛查阳性者应转介到艾防机构进行补充试验，并明确后续贬责步调。
筛查历程详见图5。
图5 在确诊/疑似肺结核患者、肺外结核患者中开展HIV筛查历程 下载原图
Figure 5 Flow Chart of Screening for active HIV among suspected or confirmed pulmonary TB and extra-pulmonary TB patients
3 开展科学接头进行详尽评价
现在，我国TB/HIV双向筛查干系接头还存在一些空缺区域。领先，WHO制定的干系时代指南中基于我国的循证依据十分有限，尤其是新版指南中保举的分子生物学检测、CRP、LF-LAM、TBST等新的筛查器具在我国HIV/AIDS东谈主群中的愚弄价值尚无文献报谈，其愚弄价值和成果有待进一步评估。其次，短缺在HIV感染者/AIDS患者中迟缓扩大LTBI筛查和TPT的接头撑抓。海外已有较多接头指出ART和TPT都不错裁汰HIV感染者TB发病风险[33，66]，巴西的一项接头标明，与ART鸠集，异烟肼退守性诊治不错将HIV感染者的TB发病裁汰76%。WHO已将TPT算作散伙结核病的遑急政策之一，《中国艾滋病诊疗指南（2021年版）》[35]和《东谈主类免疫弱势病毒感染/艾滋病团结结核分枝杆菌感染诊治众人共鸣》[34]积极保举在HIV感染者中进行TPT，我国已有部分地区进行了小样本量东谈主群的试点[57，67]，获得了一定教学。临了，我国地域辉煌，不管是HIV还是TB，各地流行特征存在权臣各别，防治时代智力和东谈主才队伍错落不都，因此在不同地区开展科学接头，详尽评价TB/HIV双向筛查政策，探索合适土产货区疫情现况、具有高老本效益的筛查器具和筛查历程具有遑急敬爱。
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